Avis favorable à l'utilisation de l'hydroxychloroquine, vraiment ?

Lu aujourd'hui dans la feuille de chou qui fait les délices de mon sottisier :

884. Ecophob | 2/04/2020 @ 13:44

Herté07 (#879), cet article veut dire que les personnes que Raoult a sauvé comptent pour du beurre parce que le protocole de comptage n’était pas bon? Il y a déjà une publi de l’INSERm qui est sorti disant l’hydroxychloroquine ne marche pas, ce qui est bien le but: surtout ne pas faire de Raoult le climato-sceptique, le héro du Covid-19. Sauf que leur étude porte sur des malades à un stade trop avancé.
De toutes façons, les études étrangères donneront raison à Raoult. La FDA a déjà émis un avis favorable à son utilisation par tous les médecins, les bénéfices étant supérieurs aux risques.

Laissons pour le moment (nous y reviendrons à la fin) de côté la première partie de ce commentaire qui fait référence à un article de The Conversation, et focalisons-nous sur le dernier paragraphe que je reprends ici :

La FDA a déjà émis un avis favorable à son utilisation par tous les médecins, les bénéfices étant supérieurs aux risques.

Vraiment ?

On a déjà vu un crétin (dans Un peu plus sur Raoult (et après on arrête)) qui voulait à tout prix que je souhaite ardemment que le remède miracle du professeur Raoult ne marche pas, il écrivait ainsi à mon sujet, entre autres bêtises :

787. RobisBack | 28/03/2020 @ 9:01

[…] Il en est presque à souhaiter que le traitement Raoult ne marche pas tellement sa haine du climato-scepticisme est forte … Il ferait bien de se demander ce qu’il ferait s’il était atteint, ou une proche, par cette saloperie .. Je pense qu’il supplierait le médecin de le lui prescrire …[…]

J'ai déjà mentionné à de nombreuses reprises que je n'avais aucune idée si l'hydroxychloroquine (HCQ) allait « marcher » ou pas, je ne suis pas médecin et encore moins infectiologue, donc je ferme ma gueule sur le sujet et me contente de lire ce que disent les uns et les autres, ce qui ne m'empêche pas de m'interroger sur la « fiabilité » d'un médicament prescrit par un grand professeur qui s'est lamentablement planté peu de temps auparavant en minimisant de façon ridicule les risques de l'actuelle pandémie ; ce qui ne signifie nullement que Raoult ait tort sur l'HCQ, non, cela veut dire que les probabilités qu'il nous raconte (encore) des carabistouilles sont un peu plus élevées que la normale, c'est tout.

Mais là où je veux en venir, avant de passer au plat principal, c'est que si certains me reprochent, et reprochent aussi par exemple à l'INSERM (Cf le commentaire de Ecophob), de ne pas vouloir que l'HCQ soit la solution au Covid-19, on peut très facilement leur retourner la chose en constatant qu'il y en a, et Ecophob en fait partie, qui veulent absolument que ce médicament connu depuis des lustres fonctionne vraiment dans l'état actuel des choses ; ce que l'on peut traduire par « prendre ses désirs pour des réalités ».

Venons-en maintenant à ce fameux « avis favorable » de la FDA.

Selon Ecophob, donc, « La FDA a déjà émis un avis favorable à son utilisation par tous les médecins, les bénéfices étant supérieurs aux risques. »

Alors voyons un peu plus dans le détail ce que dit la FDA dans la lettre adressée au docteur Rick Bright, directeur du BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority) en décortiquant la première partie qui en fait résume sur moins de deux pages le reste du texte qui en compte près de six (mes commentaires en bleu) :

This letter is in response to your request that the Food and Drug Administration (FDA) issue an Emergency Use Authorization (EUA) for emergency use of oral formulations of chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate for the treatment of 2019 coronavirus disease (COVID-19) when administered by a healthcare provider (HCP)1 pursuant to a valid prescription of a licensed practitioner as described in the Scope of Authorization (section II) of this letter. 

La présente lettre fait suite à votre demande de délivrance par la Food and Drug Administration (FDA) d'une autorisation d'utilisation d'urgence (Emergency Use Authorization, EUA) pour l'utilisation en urgence de formulations orales de phosphate de chloroquine et de sulfate d'hydroxychloroquine pour le traitement de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) lorsqu'elles sont administrées par un prestataire de soins de santé (HCP)1 conformément à une prescription valide d'un praticien agréé comme décrit dans le Champ d'application de l'autorisation (section II) de la présente lettre.

Ainsi c'est la BARDA qui a été à l'origine de cette autorisation puisque c'est elle qui en a fait la demande ; on remarquera qu'à la date d'aujourd'hui 2 avril, soit cinq jours après rédaction de cette lettre et trois jours après publication sur le site de la FDA, le site de la BARDA ne fait toujours pas allusion à cette autorisation, mais c'est probablement encore trop tôt pour la mise à jour. On notera également que l'autorisation porte à la fois sur la chloroquine ET sur l'hydroxychloroquine et non pas seulement sur cette dernière molécule contrairement à ce que laisse entendre Ecophob, mais on mettra ceci sur le compte d'une déficience temporaire dans ses capacités de lecture et de compréhension.

The authorized chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate are limited to product supplied from the Strategic National Stockpile (SNS) to public health authorities2, pursuant to Section 564 of the Federal Food, Drug and Cosmetic Act (the Act) (21 U.S.C. 360bbb-3). 

Le phosphate de chloroquine et le sulfate d'hydroxychloroquine autorisés sont limités aux produits fournis par le stock national stratégique (SNS) aux autorités de santé publique2, conformément à la section 564 de la loi fédérale sur les aliments, les médicaments et les cosmétiques (la loi) (21 U.S.C. 360bbb-3).

On February 4, 2020, pursuant to Section 564(b)(1)(C) of the Act, the Secretary of the Department of Health and Human Services (HHS) determined that there is a public health emergency that has a significant potential to affect national security or the health and security of United States citizens living abroad, and that involves the virus that causes COVID-19.3 ,4

Le 4 février 2020, conformément à la section 564(b)(1)(C) de la Loi, le Secrétaire du Département de la santé et des services sociaux (HHS) a déterminé qu'il existe une urgence de santé publique susceptible d'affecter de manière significative la sécurité nationale ou la santé et la sécurité des citoyens des États-Unis vivant à l'étranger, et qui implique le virus qui cause le COVID-19.3 ,4

L'accent est mis ici sur l'URGENCE qui prévaut actuellement, ce qui prépare le reste...

Pursuant to Section 564 of the Act, and on the basis of such determination, the Secretary of HHS then declared that circumstances exist justifying the authorization of emergency use of drugs and biologics during the COVID-19 outbreak, pursuant to section 564 of the Act, subject to terms of any authorization issued under that section.5

Conformément à la section 564 de la loi, et sur la base de cette décision, le secrétaire du ministère de la santé a alors déclaré qu'il existait des circonstances justifiant l'autorisation de l'utilisation d'urgence de médicaments et de produits biologiques pendant l'épidémie de COVID-19, conformément à la section 564 de la loi, sous réserve des conditions de toute autorisation délivrée en vertu de cette section.5

Cela se précise, nous sommes en situation d'URGENCE, et la suite va nous informer sur ce que cela implique.

Chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate are not FDA-approved for treatment of COVID-19.

Le phosphate de chloroquine et le sulfate d'hydroxychloroquine ne sont pas approuvés par la FDA pour le traitement du COVID-19.

Cela relativise fortement l'« avis favorable », ces deux molécules ne sont donc toujours pas « approuvées » par la FDA pour le traitement du Covid-19, et on va comprendre pourquoi.

Some versions of chloroquine phosphate are approved by FDA for other indications—for prophylaxis and acute attacks of certain strains of malaria and for the treatment of extraintestinal amebiasis, but the chloroquine phosphate drug product covered by this letter has not been approved.

Certaines versions du phosphate de chloroquine sont approuvées par la FDA pour d'autres indications - pour la prophylaxie et les crises aiguës de certaines souches de malaria et pour le traitement de l'amibiase extra-intestinale, mais le produit pharmaceutique à base de phosphate de chloroquine couvert par cette lettre n'a pas été approuvé. 

Donc « certaines versions » du phosphate de chloroquine (ce qui exclut l'hydroxychloroquine ainsi que d'« autres versions » du phosphate de chloroquine) sont approuvées par la FDA, mais pour d'autres pathologies que le Covid-19.

Several versions of hydroxychloroquine sulfate are approved by FDA for prophylaxis of and treatment of malaria, treatment of lupus erythematosus, and treatment of rheumatoid arthritis. The safety profile of these drugs has only been studied for FDA approved indications, not COVID-19. 

Plusieurs versions du sulfate d'hydroxychloroquine sont approuvées par la FDA pour la prophylaxie et le traitement de la malaria, le traitement du lupus érythémateux et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le profil de sécurité de ces médicaments n'a été étudié que pour les indications approuvées par la FDA, et non pour le COVID-19.

Idem donc que ci-dessus en ce qui concerne le sulfate d'hydroxychloroquine.

Based upon limited in-vitro and anecdotal clinical data in case series, chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate are currently recommended for treatment of hospitalized COVID-19 patients in several countries, and a number of national guidelines report incorporating recommendations regarding use of chloroquine phosphate or hydroxychloroquine sulfate in the setting of COVID-19. 

Sur la base de données cliniques in vitro et anecdotiques limitées dans les séries de cas, le phosphate de chloroquine et le sulfate d'hydroxychloroquine sont actuellement recommandés pour le traitement des patients hospitalisés pour COVID-19 dans plusieurs pays, et un certain nombre de directives nationales font état de recommandations concernant l'utilisation du phosphate de chloroquine ou du sulfate d'hydroxychloroquine dans le cadre de COVID-19.

Ainsi la FDA évoque des « données cliniques in vitro et anecdotiques » et non des études sérieuses montrant ce que cela donne chez des patients atteints du Covid-19 pour appuyer son autorisation, mais rappelons-nous qu'il y a URGENCE !

FDA encourages the conduct and participation in randomized controlled clinical trials that may produce evidence concerning the effectiveness of these products in treating COVID-19.

La FDA encourage la conduite et la participation à des essais cliniques contrôlés randomisés qui pourraient produire des preuves de l'efficacité de ces produits dans le traitement du COVID-19.

Ainsi voici exactement le but poursuivi par la FDA avec son autorisation : « encourager la conduite et la participation à des essais cliniques », des ESSAIS CLINIQUES qui « pourraient » (notez le conditionnel) « produire des preuves de l'efficacité de ces produits dans le traitement du Covid-19 », lesquelles preuves font pour l'instant cruellement défaut !

FDA is issuing this EUA to facilitate the availability of chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate during the COVID-19 pandemic to treat patients for whom a clinical trial is not available, or participation is not feasible. 

La FDA publie cet EUA (Emergency Use Authorization) pour faciliter la disponibilité du phosphate de chloroquine et du sulfate d'hydroxychloroquine pendant la pandémie COVID-19 pour traiter les patients pour lesquels un essai clinique n'est pas disponible ou la participation n'est pas possible.

Nous voici clairement fixés : l'autorisation n'a pour but que de « faciliter la disponibilité » des deux molécules « pendant la pandémie Covid-19 », ce qui signifie notamment que lorsque cette pandémie sera derrière nous l'autorisation n'aura plus lieu d'être ; par ailleurs on ne traitera que « les patients pour lesquels un essai clinique n'est pas disponible ou la participation n'est pas possible », ce qui veut dire qu'il y a d'autres essais cliniques en cours dans le pays et que les deux molécules en question ne seront administrées que si l'on ne peut pas en administrer d'autres ! Dit autrement, ces deux molécules semblent n'être que des bouche-trous dans la démarche de recherche d'un traitement (en tout cas c'est ma lecture personnelle de ce passage)

Having concluded that the criteria for issuance of this authorization under 564(c) of the Act are met, I am authorizing the emergency use of chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate, as described in the Scope of Authorization section of this letter (Section II) for treatment of COVID-19 when clinical trials are not available, or participation is not feasible, subject to the terms of this authorization.

Ayant conclu que les critères de délivrance de cette autorisation en vertu de l'article 564(c) de la loi sont remplis, j'autorise l'utilisation d'urgence du phosphate de chloroquine et du sulfate d'hydroxychloroquine, tels que décrits dans la section Portée de l'autorisation de la présente lettre (section II) pour le traitement du COVID-19 lorsque les essais cliniques ne sont pas disponibles, ou que la participation n'est pas possible, sous réserve des conditions de la présente autorisation.

Ici on dirait que la FDA enfonce le clou afin qu'il soit bien clair qu'il existe de fortes limitations à l'usage des deux molécules, il est en effet rappelé avec insistance que l'autorisation pour le traitement du Covid-19 n'est possible que « lorsque les essais cliniques ne sont pas disponibles ou que la participation n'est pas possible », et en plus « sous réserve des conditions de l'autorisation ». On appelle cela ouvrir le parapluie en grand, juste au cas où il y aurait des problèmes...

Clinical trial data results, and any information derived from clinical trials, as well as clinical trial results from studies of other investigational medical products to treat COVID-19, will continue to inform this risk benefit assessment.

Les résultats des essais cliniques, et toute information dérivée des essais cliniques, ainsi que les résultats des essais cliniques des études d'autres produits médicaux expérimentaux pour traiter COVID-19, continueront à alimenter cette évaluation des risques et des bénéfices.

Ce que je comprends de ce dernier paragraphe c'est que tous les essais cliniques, y compris ceux qui utiliseront les deux molécules objets de l'autorisation, mais également tous les autres mettant en place d'autres traitements, alimenteront une base de données qui servira à évaluer au final quelle est la balance bénéfices/risques de chaque médicament (si vous avez une autre analyse merci de le faire savoir en commentaire)

Nous sommes donc très loin du résumé que nous en donnait Ecophob :

La FDA a déjà émis un avis favorable à son utilisation par tous les médecins, les bénéfices étant supérieurs aux risques.

Non seulement il ne s'agit pas de « tous les médecins » mais l'opinion que « les bénéfices [sont] supérieurs aux risques » ne reste qu'une opinion ; en effet, la FDA dit un peu plus loin dans sa lettre :

I have concluded, pursuant to Section 564(d)(2) of the Act, that it is reasonable to believe that the known and potential benefits of chloroquine phosphate and hydroxychloroquine sulfate, when used for the treatment of SARS-CoV-2 and used consistently with the Scope of Authorization of this letter (Section II), outweigh the known and potential risks of these products.

J'ai conclu, conformément à la section 564(d)(2) de la loi, qu'il est raisonnable de croire que les avantages connus et potentiels du phosphate de chloroquine et du sulfate d'hydroxychloroquine, lorsqu'ils sont utilisés pour le traitement du SRAS-CoV-2 et utilisés conformément au champ d'application de la présente lettre (section II), l'emportent sur les risques connus et potentiels de ces produits.

Par conséquent, en ce qui concerne les avantages et les risques de l'utilisation des deux molécules, c'est une seule personne (Denise Hinton) qui exprime sa propre opinion, en précisant qu'elle « croit raisonnablement » que les avantages pourraient l'emporter sur les risques, mais à part cela comme le dit Ecophob « la FDA a émis un avis favorable » ; je serais curieux de savoir si tout le monde à la FDA partage la même opinion que madame Hinton...

Entretemps si nous consultons le site de la FDA concernant les annonces à la presse, nous pouvons voir que le 1er avril l'organisme ne faisait aucune mention de la chloroquine dans Coronavirus (COVID-19) Update: Daily Roundup April 1, 2020. Affaire à suivre...

Pour en revenir à l'article qui a déclenché le commentaire indigent de Ecophob, à savoir Pourquoi sommes-nous aussi divisés sur la question de l’hydroxychloroquine ?, daté du 1er avril, il s'agit d'un papier objectif et factuel, n'entrant dans aucune polémique anti-ceci ou anti-cela mais expliquant plutôt bien les mécanismes en jeu dans le brouhaha médiatique que nous connaissons depuis une paire de mois.

L'auteure (Eve Fabre, Chercheure en Facteur Humain & Neurosciences Sociales chez Axa) nous explique ainsi les quelques biais à l'oeuvre, comme le biais de cadrage, le biais de commission, l'effet de halo, l'effet Dunning-Kruger, le biais de confirmation et le biais rétrospectif.

J'ai relevé quelques passages intéressants que je vous livre ci-après afin d'illustrer certains de ces biais :

[L']attitude anticonformiste [de Didier Raoult] a aussi sûrement contribué à accentuer cet effet de halo. Sa personnalité, son discours sur les réseaux sociaux, et enfin son apparent rejet du système plaisent beaucoup à certains Français, mécontents de la manière dont la crise est gérée par le gouvernement. Le professeur Raoult semble être devenu le porte-voix de ce mécontentement, et les scientifiques qui plaident la prudence sont vus comme des représentants corrompus du système.

Le déplacement de la polémique du monde scientifique à la société civile dans son ensemble a eu pour conséquence de brouiller le débat. L’effet Dunning-Kruger (encore lui) y est pour beaucoup.[…] une personne experte se comportera de manière moins confiante qu’une personne sans expertise.

[…] le fameux biais de confirmation […] décrit la tendance à sélectionner et à donner plus de poids aux informations qui confirment nos croyances. Sur les plateaux de télévision, on a pu voir des débats opposant un intervenant pro-hydroxychloroquine à un intervenant anti-hydroxychloroquine, alors qu’une majorité de scientifiques s’opposent à son usage. On observe une tendance similaire dans le traitement médiatique du changement climatique.

D’ici quelques semaines, le professeur Raoult aura connaissance, comme tout le monde, des résultats de l’étude Discovery.

Si ces résultats confirment ses déclarations, il pourrait alors tirer parti d’un phénomène appelé biais rétrospectif, qui décrit la tendance à rationaliser a posteriori un événement en le considérant comme prévisible, alors qu’il ne l’était pas au moment des faits.

Lisez l'article en entier, il le mérite et vous permettra de relativiser tout ce que vous entendez au sujet de la chloroquine et du professeur Raoult ; mais pour certains demeurés il sera « réchauffiste », ne riez pas, voici la preuve avec monsieur Herté07 :

879. Herté07 | 2/04/2020 @ 11:36

à voir cet article il est réchauffiste
C’est « l’expertise universitaire » qui l’écrit

Oui je suis d'accord, c'est vraiment à se cogner la tête contre les murs, mais on voit les dégâts que cela peut occasionner sur le cerveau, donc à ne pas recommander.